朱兰客座教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院神经外科副 主任，教授，助手本科引 旅，中则会华医学则会神经外科扶轮社盆 底学三组副三组长兼私人秘书

用药外科手奥义

雄激素 多用于围绝经期外科手奥义，患儿月初经量多，经胎盘上皮细胞病理检查除外恶普遍性变后，外科上常见羧酸睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月初用量< 250 mg，以免男普遍性化。该外科手奥义方案没有太多研究成果和史籍更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮外科手奥义肌瘤适应以证为：患儿相比，不愿手奥义的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善外科患儿;月初经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应以而又不愿输血，希望通过用药外科手奥义使血红蛋白水平短时间后再手奥义者;有手奥义高危因素或有手奥义禁忌证者;因患儿本身某些原因希望暂时或坚决不手奥义者。 米非司酮外科手奥义剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月初可使肌瘤密度增加30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对胎盘肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮外科手奥义3个月初。结果表明，外科手奥义三组患儿月初经期失血量显著减极少，血色素水平提高且胎盘肌瘤密度增加，但有胎盘上皮细胞增生的不良反应以(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应以为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防注意到抗糖皮质激素的不良反应以。值得注意的是，米非司酮在中则会国药品说明书上现今没有对胎盘肌瘤外科手奥义的适应以证，故有医疗纠纷的隐患，在外科外科手奥义上应以慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促普遍性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源普遍性促普遍性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，停滞与GnRH受体结合，抑制内源普遍性促普遍性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤增加高达到外科手奥义的目的。外科手奥义胎盘肌瘤的适应以证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月初可使瘤体增加20%～77%，多建议应以用3个月初，瘤密度一般减极少35%～65%。GnRHa不良反应以主要为潮热、阵汗等低荷尔蒙更年期患儿，一般注意到在应以用GnRHa后的4~8周，4个月初高达高峰;长期应以用GnRHa还可致骨代谢的间歇普遍性。所以对于GnRHa外科手奥义超过3个月初者应以加用荷尔蒙或雌孕激素联合的反向添加外科手奥义，使荷尔蒙水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平有约30～45 ng/L)。反向添加外科手奥义时应以注意同时补充钙剂。 其他用药外科手奥义 包括高达那唑、芳香化酶抑制剂、选择普遍性荷尔蒙受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应以用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦医学影像(HIFU) HIFU的必需分析方法 HIFU的外科手奥义是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将医学影像源发出的声能量聚焦于人体三组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过医学影像波与三组织细胞一定一段时间的相互作用，破坏聚焦区内的三组织细胞。聚焦区内三组织的温度瞬间可高达65℃~100℃，使三组织注意到凝固普遍性溃疡，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应以证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于外科并缺乏大样本远期随访结果，故在此之前对手奥义适应以证及禁忌证尚无统一的标准。在此之前比较认同的HIFU外科手奥义胎盘肌瘤适应以证及禁忌证如下。 HIFU的适应以证：已完成不育，但由于某些原因不愿手奥义并希望延续胎盘，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶普遍性家族史;②短期内胎盘肌瘤生长迅速者;③肌瘤高有约> 10cm且有痛楚或胎盘>妊娠20周;④水肿严重;⑤医学影像聚焦先行的靶区与皮肤靠近<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收医学影像波，造成了发散过热甚至灼伤皮肤，冲击HIFU聚焦效果。纵行切口瘢痕不一定在HIFU的外科手奥义区内，故不建议使用HIFU外科手奥义。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU外科手奥义)。 HIFU的相对禁忌证：①密度较大的后壁肌瘤，易引起皮肤及外阴深部周围器官的损伤;②上皮细胞下肌瘤，因易引起奥义后月初经量快速增长及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 外科手奥义时聚焦医学影像的功不下个数应以根据患儿的情况进行个体化选择，避免外科手奥义时功不下过大而时有发生三组织损伤。建议聚焦医学影像距神经束的靠近>4 cm。为减极少擦伤外科手奥义区皮肤，奥义前要很好的备皮，奥义后可进行发散冷敷。奥义中则会即可注意发散平滑遮盖皮睽医学影像共振剂，不让嗣后水滴。腹水主要是因食道吸热水肿所致，HIFU外科手奥义时应以尽量远离食道壁，奥义后应以大量饮水，抗炎止血外科手奥义，3~7 d可恢复短时间。，奥义后水肿及排液是由于奥义中则会损伤邻近地区胎盘上皮细胞三组织或胎盘上皮细胞下肌瘤外科手奥义后溃疡脱落形成创面所致，故奥义中则会聚焦医学影像应以定位准确，必要时奥义后可给予对症止血外科手奥义，禁止房事至若有月初经完结。 胎盘动脉水肿(UAE) UAE的必需指征 胎盘肌瘤水肿奥义是近年发展的一种胎盘肌瘤的TA外科手奥义方法。UAE外科手奥义分析方法为肌瘤结节对UAE后造成了的急普遍性功能障碍相当敏感，时有发生溃疡、瘤体增加甚至消逝。同时胎盘完整普遍性因侧枝循环构建而受冲击。UAE的必需指征为患儿普遍性胎盘肌瘤不无即可延续不育功能。UAE外科手奥义主要注意事项同HIFU，要警惕有可能恶变的胎盘肌瘤。其他禁忌证包括严重的造影剂过敏、肝功能不全及过氧化物间歇普遍性。UAE对腺肌症或拆分腺肌症者较低，MRI等新技术手段检查可希望检验腺肌症。并且由于UAE有可能引起卵巢功能衰竭，奥义前、奥义后应以量度基础卵泡刺激素(FSH)及荷尔蒙水平。 UAE的奥义后随访 UAE能力也有约为90%。，奥义后早些时候内月初经间歇普遍性或肌瘤压抑患儿即缓解。不一定肌瘤则会停滞变小，高达峰一段时间在奥义后3~6个月初，可探测的肌瘤变小有时则会停滞1年。奥义后随访根据外科患儿、医学影像或MRI探测肌瘤个数。史籍报道UAE奥义后3个月初、6个月初、1年、2年的患儿缓解不下分别为90%，92%，87%和100%;奥义后3个月初、2年的肌瘤密度增加分别为29%和86%;多数肌瘤血供消逝，胎盘血运和甲状腺推进力无冲击。 Naguib等一项胎盘肌瘤的右方与治果的回顾普遍性研究成果发现，上皮细胞下肌瘤在3个月初和1努瓦密度减少最相比，而浆膜下肌瘤的增加%最不相比。UAE外科手奥义带蒂肌瘤也有较佳结果，一项大规模单中则会心队列研究成果报告29例发病的31枚带蒂肌瘤患儿，经长期随诊(中则会位一段时间33个月初)，胎盘及带蒂肌瘤密度分别减极少37%和33%，蒂高有约最低减极少0.3 cm(13%)，最低带蒂肌瘤梗死区域内高达87%，无出血注意到。 Ambat等将胎盘肌瘤患儿随机分三组进行UAE外科手奥义和泌尿系统下胎盘甲状腺下行手奥义。6个月初随访时发现，患儿在月初经量减极少，胎盘密度及单个肌瘤密度方面没有显著普遍性差异，但UAE三组的患儿在外科手奥义后第1天的痛楚平均分远高于泌尿系统三组(P=0.0002)。 所以UAE奥义后因胎盘急普遍性功能障碍引起外阴痛楚缺陷值得关注和处理事件。奥义后可火速给予镇痛外科手奥义，如奥义后患儿压抑镇痛泵(PCA)，阿司匹林类解热镇痛药(NSAIDs)对奥义后痛楚亦十分有效。UAE奥义后注意到严重出血时有可能无即可门诊行胎盘外科手术奥义，虽然较极少时有发生，但对任何但则会不希望外科手术胎盘的患儿都是UAE的禁忌证。 奥义后妊娠缺陷 奥义后多数患儿可短时间妊娠。但近期研究成果显示，UAE奥义后较肌瘤剔除奥义后产科出血快速增长，特别是早产儿、自然流产、消化道间歇普遍性及产后水肿。因此对希望不育的患儿仍建议众所周知肌瘤剔除手奥义。也有可能注意到奥义后闭经、卵巢功能衰竭、奥义后即可外科手术胎盘及肌瘤入院等缺陷，在此之前还缺极少长期的外科资料。因此必须宽松谨慎地开展此项外科手奥义技奥义，不断总结经验。 小结 胎盘肌瘤非手奥义外科手奥义有其适应以区域内，与手奥义外科手奥义互补存在，即可神经外科同道不断更新专业知识，为患儿提供很好的外科手奥义。